<?

// mailform.php release 2 Copyright 2006 TAKEDA Hiroyuki
// http://atashi.net/inu/ja/software/mailform.html

// [基本仕様]
//
// PHPで書かれています
// UTF-8で書かれています
// METHOD="POST"専用です
// http://captcha.jpのCAPTCHAサービスに対応しています
//
// [設置方法]
//
// PHPが実行可能なサーバで、以下のファイルを設置します。
// 括弧内の数字はパーミッションの値です。
//
// /public_html/（任意のディレクトリ）
//      |-- mailform.php (644 or 604)
//      |-- des.php(644 or 604)
//
// mailform.php
// スクリプト本体です。
// des.php
// DES暗号化ライブラリです。
//
// [履歴]
// 2006-10-10 release 2 DES暗号化、captcha4.phpを使うように変更
// 2006-07-06 release 1 作った
//

//HTTP環境変数取得
  $strServerName = $_SERVER["SERVER_NAME"];
  $strGatewayInterface = $_SERVER["GATEWAY_INTERFACE"];
  $strServerProtocol = $_SERVER["SERVER_PROTOCOL"];
  $strRequestMethod = $_SERVER["REQUEST_METHOD"];
  $strPathInfo = $_SERVER["PATH_INFO"];
  $strScriptName = $_SERVER["SCRIPT_NAME"];
  $strQueryString = $_SERVER["QUERY_STRING"];
  $strRemoteAddr = $_SERVER["REMOTE_ADDR"];
  $strRemoteHost = $_SERVER["REMOTE_HOST"];
  $numContentLength = $_SERVER["CONTENT_LENGTH"];
  $strHttpUserAgent = $_SERVER["HTTP_USER_AGENT"];
  $strHttpReferer = $_SERVER["HTTP_REFERER"];


// --- 設定部 ------------------------------------------------------------------
// --- 必ず書き換える項目 ------------------------------------------------------
// --- メールの送信先 ----------------------------------------------------------
$mail_to = 'info@asama.ne.jp';

// --- 必要に応じて書き換える項目 ----------------------------------------------
// 送信完了ページを別ページにリダイレクトする場合はURLを書いてください。
// このスクリプトで送信完了ページを出力する場合は空欄です（デフォルト 空欄）
$redirect = '';

// --- CAPTCHA関連  ------------------------------------------------------------
// captcha.jpによるロボットスパム防止を TRUE:使う FALSE:使わない
$captcha = FALSE;

// DESの秘密鍵
$key = '';

// captcha.jpのアカウントID
$id = '';

// captchaの桁数
$captcha_length = 4;

// --- プログラム部 ------------------------------------------------------------
// --- 初期化 ------------------------------------------------------------------
$release = '2';
$base = '0123456789ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ';
$m = $n = 0;

// --- captcha.phpに渡す文字列をランダムに生成し、DESで暗号化してURLエンコード -
if ( $captcha ) {
	require( 'des.php' );
	$auth = '';
	$len = strlen( $base ) - 1;
	for ( $n = 0; $n < $captcha_length; $n ++ ) $auth .= substr( $base, rand( 0, $len ), 1 );
	$auth = urlencode( des( $key, $auth, 1, 0, null ) );
}

// --- 送信 --------------------------------------------------------------------
if ( $_POST['act'] == 'send' ) {
	// --- エラー処理 ----------------------------------------------------------
	//if ( $_POST['com'] == '' ) error( '法人名が入力されていません' );
	if ( $_POST['name'] == '' ) error( 'ご担当者様お名前が入力されていません' );
	if(preg_match('/^[a-zA-Z0-9]+$/', $_POST['name'])) error ('文字コードが不正です');
	if ( $_POST['email'] == '' ) error( 'メールアドレスが入力されていません' );
	if ( $_POST['subject'] == '' ) error( '件名が入力されていません' );
	if ( $_POST['address'] == '' ) error( '住所が入力されていません' );
	if ( $_POST['tel'] == '' ) error( 'ご連絡先電話番号が入力されていません' );
	if ( $_POST['plan'] == '' ) error( 'ご希望サービスが入力されていません' );
	//if ( $_POST['body'] == '' ) error( '本文が入力されていません' );


	// --- CAPTCHA -------------------------------------------------------------
	if ( $captcha ) {
		$_POST['auth'] = trim( des( $key, urldecode( $_POST['auth'] ), 0, 0, null ) );
		if ( strtoupper( $_POST['charenge'] ) != strtoupper( $_POST['auth'] ) ) error( 'CAPTCHAテストに失敗しました' );
	}

	// --- 送信 ----------------------------------------------------------------
	$_POST['name'] = mb_convert_encoding( $_POST['name'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['subject'] = mb_convert_encoding( $_POST['subject'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['body'] = mb_convert_encoding( $_POST['body'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['tel'] = mb_convert_encoding( $_POST['tel'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['postal_code'] = mb_convert_encoding( $_POST['postal_code'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['address'] = mb_convert_encoding( $_POST['address'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['postal_code2'] = mb_convert_encoding( $_POST['postal_code'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['address2'] = mb_convert_encoding( $_POST['address'], 'JIS', 'UTF-8' );

	//$_POST['com'] = mb_convert_encoding( $_POST['com'], 'JIS', 'UTF-8' );
	//$_POST['com_kana'] = mb_convert_encoding( $_POST['com_kana'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['name_kana'] = mb_convert_encoding( $_POST['name_kana'], 'JIS', 'UTF-8' );
	//$_POST['sec'] = mb_convert_encoding( $_POST['sec'], 'JIS', 'UTF-8' );
	//$_POST['kata'] = mb_convert_encoding( $_POST['kata'], 'JIS', 'UTF-8' );

	$_POST['fax'] = mb_convert_encoding( $_POST['fax'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['plan'] = mb_convert_encoding( $_POST['plan'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['plan2'] = mb_convert_encoding( $_POST['plan2'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['ntt'] = mb_convert_encoding( $_POST['ntt'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['kaisen'] = mb_convert_encoding( $_POST['kaisen'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['kyoyo'] = mb_convert_encoding( $_POST['kyoyo'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['keiyaku'] = mb_convert_encoding( $_POST['keiyaku'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['keiyaku_kana'] = mb_convert_encoding( $_POST['keiyaku_kana'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['kankei'] = mb_convert_encoding( $_POST['kankei'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['mon'] = mb_convert_encoding( $_POST['mon'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['day'] = mb_convert_encoding( $_POST['day'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['ampm'] = mb_convert_encoding( $_POST['ampm'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['tel1_kubun'] = mb_convert_encoding( $_POST['tel1_kubun'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['tel1'] = mb_convert_encoding( $_POST['tel1'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['tel2_kubun'] = mb_convert_encoding( $_POST['tel2_kubun'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['tel2'] = mb_convert_encoding( $_POST['tel2'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['modem'] = mb_convert_encoding( $_POST['modem'], 'JIS', 'UTF-8' );
	$_POST['doko'] = mb_convert_encoding( $_POST['doko'], 'JIS', 'UTF-8' );

	//$_POST['dom'] = mb_convert_encoding( $_POST['dom'], 'JIS', 'UTF-8' );
	//$_POST['dom_1'] = mb_convert_encoding( $_POST['dom_1'], 'JIS', 'UTF-8' );
	//$_POST['dom_2'] = mb_convert_encoding( $_POST['dom_2'], 'JIS', 'UTF-8' );
	//$_POST['dom_3'] = mb_convert_encoding( $_POST['dom_3'], 'JIS', 'UTF-8' );

	//$plan = $_POST['subject'];

	$_POST['subject'] = '=?iso-2022-jp?B?' . base64_encode( $_POST['subject'] ) . '?=';
	$headers = 'From: =?iso-2022-jp?B?' . base64_encode( $_POST['name'] ) . '?= <' . $_POST['email'] . ">\r\n";

	$body = '氏名 : ' . $_POST['name']  . "\r\n\r\n" 
		. 'ふりがな : ' . $_POST['name_kana']  . "\r\n\r\n" 
		. '〒 : ' . $_POST['postal_code']  . "\r\n\r\n" 
		. '住所 : ' . "\r\n". $_POST['address'] . "\r\n\r\n" 
		. 'TEL : ' . $_POST['tel'] . "\r\n\r\n" 
		. 'FAX : ' . $_POST['fax'] . "\r\n\r\n" 
		. 'E-MAIL : ' . $_POST['email']  . "\r\n\r\n"
		. '申込みサービス : ' . $_POST['plan'] . "\r\n\r\n" 
		. 'NTT取次 : ' . $_POST['ntt'] . "\r\n\r\n" 
		. '既加入 : ' . $_POST['plan2'] . "\r\n\r\n" 
		. '回線形態 : ' . $_POST['kaisen'] . "\r\n\r\n" 
		. '共用TEL : ' . $_POST['kyoyo'] . "\r\n\r\n" 
		. '回線契約者 : ' . $_POST['keiyaku'] . "\r\n\r\n" 
		. 'ふりがな : ' . $_POST['keiyaku_kana'] . "\r\n\r\n" 
		. '続柄 : ' . $_POST['kankei'] . "\r\n\r\n" 
		. '連絡希望日（月） : ' . $_POST['mon'] . "\r\n\r\n" 
		. '連絡希望日（日） : ' . $_POST['day'] . "\r\n\r\n" 
		. '連絡希望日（AM/PM） : ' . $_POST['ampm'] . "\r\n\r\n" 
		. '利用場所〒 : ' . $_POST['postal_code2']  . "\r\n\r\n" 
		. '利用場所住所 : ' . "\r\n". $_POST['address2'] . "\r\n\r\n" 
		. '連絡先TEL1区分 : ' . $_POST['tel1_kubun'] . "\r\n\r\n" 
		. '連絡先TEL1 : ' . $_POST['tel1'] . "\r\n\r\n" 
		. '連絡先TEL2区分 : ' . $_POST['tel2_kubun'] . "\r\n\r\n" 
		. '連絡先TEL2 : ' . $_POST['tel2'] . "\r\n\r\n" 
		. 'モデム区分 : ' . $_POST['modem'] . "\r\n\r\n" 
		. 'アンケート : ' . $_POST['doko'] . "\r\n\r\n" 
		. '通信欄 : ' . $_POST['body'] . "\r\n\r\n" 
		. 'SERVER_NAME = ' . $strServerName . "\r\n"
		. 'GATEWAY_INTERFACE = ' . $strGatewayInterface . "\r\n"
		. 'SERVER_PROTOCOL = ' . $strServerProtocol . "\r\n"
		. 'REQUEST_METHOD = ' . $strRequestMethod . "\r\n"
		. 'PATH_INFO = ' . $strPathInfo . "\r\n"
		. 'SCRIPT_NAME = ' . $strScriptName . "\r\n"
		. 'QUERY_STRING = ' . $strQueryString . "\r\n"
		. 'REMOTE_ADDR = ' . $strRemoteAddr . "\r\n"
		. 'REMOTE_HOST = ' . $strRemoteHost . "\r\n"
		. 'CONTENT_LENGTH = ' . $numContentLength . "\r\n"
		. 'HTTP_USER_AGENT = ' . $strHttpUserAgent . "\r\n"
		. 'HTTP_REFERER = ' . $strHttpReferer . "\r\n";


	$body = mb_convert_encoding( $body, 'JIS', 'UTF-8' );

	mail( $mail_to, $_POST['subject'], $body, $headers, $parameter );

	if ( $_POST['copy'] != '' )
	mail( $mail_to, $_POST['subject'], $body, $headers, $parameter );

	// --- 送信完了ページ ------------------------------------------------------
	if ( $redirect != '' ) {
		header( "Location: $redirect" );
		exit;
	} else { ?>
<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN">
<html><head><title>ご注文・サービス申込み</title>
<STYLE type="text/css">
<!--
@import url(http://www.asama.ne.jp/css/main.css);
-->
</STYLE>
</head>
<BODY bgcolor="#ffffff" text="#666666" link="#0080c0" vlink="#20B2AA">

<H1>お申し込み有り難うございました。</H1>
ご記入頂いた内容は<b>sales@asama.ne.jp</b>宛てに電子メールで送信されました。<br>
後程、弊社担当よりご連絡を差し上げます。
<p></body></html>
<?
		exit;
	}
}

// --- エラーメッセージ出力 ----------------------------------------------------
function error( $message ) { ?>
<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN">
<html>
<head>
	<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
	<meta http-equiv="Content-Style-Type" content="text/css">
	<title>エラーが発生しました</title>
<STYLE type="text/css">
<!--
@import url(http://www.asama.ne.jp/css/main.css);
-->
</STYLE>
</head>
<body>
<h1>エラーが発生しました</h1>
<?= $message ?><br>
<br>
ブラウザのバックボタンで戻り、もう一度実行してみてください。
</body>
</html>
<?
	exit;
}


?>


<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN">
<HTML>
<HEAD>
<META http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
<META http-equiv="Content-Style-Type" content="text/css">
<META name="GENERATOR" content="IBM WebSphere Homepage Builder V6.0.1 for Windows">
<TITLE>フレッツ・ADSL接続サービス　ＡＳＡＭＡインターネット</TITLE>
<STYLE type="text/css">
<!--
@import url(../../css/main.css);
-->
</STYLE>
</HEAD>
<BODY bgcolor="#ffffff" text="#666666" link="#0080c0" vlink="#20B2AA">
<TABLE width="590">
  <TBODY>
    <TR>
      <TD nowrap align="center"><BR>
      <IMG src="../../image/service/offer.gif" width="121" height="21" border="0" alt="お申し込み"><BR>
      <IMG src="../../image/title_adsl.gif" border="0" alt="フレッツ・ADSL接続サービス"></TD>
    </TR>
  </TBODY>
</TABLE>
<FORM method="POST" action="adsl2.php"><INPUT type="hidden" name="subject" value="フレッツ・ADSL接続サービス">
<input type="hidden" name="act" value="send">
<TABLE width="533" cellpadding="5">
  <COL span="1" width="25">
  <TBODY>
    <TR>
      <TD nowrap align="left" colspan="4">必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。折り返し必要書類を郵送させていただきます。<BR>
      <BR>
      このサービスはお住まいの地域に「フレッツ･ADSL」が提供されていないエリアではご利用することは出来ません。<BR>
      NTT東日本ホームページの「<A target="_blank" href="http://www.flets.com/adsl/of_area.html"><B>サービス提供エリアのご確認</B></A>」でご確認下さい。<BR>
      <BR>
      なお、詳しいサービスの内容につきましては<A href="../bb/adsl.html" target="under">こちら</A>をご覧ください。<BR>
      また、<A href="../kiyaku.html">ご利用規約</A>をお読みのうえ、お申し込みください。<BR>
      <BR>
      <FONT color="#ff0000">【重要】</FONT><A href="http://www.asama.ne.jp/policy.html" target="_self">個人情報の取り扱いについて</A><BR>
      </TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD colspan="4"><B><FONT color="#004080">1. お申し込みサービス</FONT></B>　<FONT color="red">≪何れかを選択</FONT><BR>
      <INPUT type="radio" name="plan" value="新規・フレッツADSL-1.5M">新規・フレッツADSL-1.5M　 <INPUT type="radio" name="plan" value="新規・フレッツADSL-8M">新規・フレッツADSL-8M　 <INPUT type="radio" name="plan" value="新規・フレッツADSLモア(12M)">新規・フレッツADSLモア(12M)<BR>
      <INPUT type="radio" name="plan" value="新規・フレッツADSLモアII(24M)">新規・フレッツADSLモアII(24M)    <INPUT type="radio" name="plan" value="新規・フレッツADSLモアII(40M)">新規・フレッツADSLモアII(40M)<BR>
      <INPUT type="radio" name="plan" value="新規・フレッツADSLモアIII(47M)">新規・フレッツADSLモアIII(47M)<BR>
      <INPUT type="radio" name="plan" value="コース変更・フレッツADSL8Mへ">コース変更・フレッツADSL8Mへ　 <INPUT type="radio" name="plan" value="コース変更・フレッツADSLモア(12M)へ">コース変更・フレッツADSLモア(12M)へ<BR>
      <INPUT type="radio" name="plan" value="コース変更・フレッツADSLモアII(24M)へ">コース変更・フレッツADSLモアII(24M)へ     <INPUT type="radio" name="plan" value="コース変更・フレッツADSLモアII(40M)へ">コース変更・フレッツADSLモアII(40M)へ<BR>
      <INPUT type="radio" name="plan" value="コース変更・フレッツADSLモアIII(47M)へ">コース変更・フレッツADSLモアIII(47M)へ<BR>
</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD colspan="4"><B><FONT color="#004080">2. お申し込み者</FONT></B></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD colspan="2"><FONT color="#000099">□</FONT><B>お名前</B></TD>
      <TD colspan="2"><FONT color="#000099">□</FONT><B>お名前（ふりがな）</B></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD width="534"><INPUT size="35" type="text" name="name"><FONT color="#ff0000" size="1">※</FONT></TD>
      <TD></TD>
      <TD width="186"><INPUT size="35" type="text" name="name_kana"></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD rowspan="2" colspan="4"><FONT color="#000099">□</FONT><B>ご住所</B></TD>
    </TR>
    <TR>
    </TR>
    <TR>
      <TD align="right" valign="bottom">〒</TD>
      <TD colspan="3"><INPUT size="20" type="text" name="postal_code"></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3"><TEXTAREA rows="2" cols="35" name="address"></TEXTAREA><FONT color="#ff0000" size="1">※</FONT></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD colspan="2"><FONT color="#000099">□</FONT><B>ご連絡先電話番号を入力して下さい。</B></TD>
      <TD colspan="2"><FONT color="#000099">□</FONT><B>ご連絡先FAX番号を入力して下さい。</B></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD width="534"><INPUT size="30" type="text" name="tel"><FONT color="#ff0000" size="1">※</FONT></TD>
      <TD></TD>
      <TD width="186"><INPUT size="30" type="text" name="fax"></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD colspan="4"><FONT color="#000099">□</FONT><B>ご連絡先E-mailアドレスを入力して下さい。</B></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3"><INPUT size="35" type="text" name="email"><FONT color="#ff0000" size="1">※</FONT></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3"><SUB><FONT color="#ff0000" size="2">※は必須記入項目です。</FONT></SUB></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">　</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD colspan="4"><B><FONT color="#004080">3. フレッツ回線のお申し込み</FONT></B>　<A href="http://www.asama.ne.jp/ntt-policy.html" target="_self">【お客様情報の利用目的】</A></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3"><INPUT type="checkbox" name="ntt" value="NTTフレッツ回線をアサマインターネット経由で申し込む"> ≪ NTTフレッツ回線をアサマインターネット経由で申し込む場合はチェックしてください
      。</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3"><FONT color="#004499">※NTTフレッツ回線をアサマインターネット経由で申し込む場合は下記項目もご記入ください。</FONT></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★既に加入している方でフレッツADSLのコース変更の場合は、ご利用中のコースを選択してください。<BR>
      <INPUT type="radio" name="plan2" value="フレッツADSL-1.5M">フレッツADSL-1.5M　 <INPUT type="radio" name="plan2" value="フレッツADSL-8M">フレッツADSL-8M　 <INPUT type="radio" name="plan2" value="フレッツADSLモア(12M)">フレッツADSLモア(12M)　 <BR>
      <INPUT type="radio" name="plan2" value="フレッツADSLモア(24M)">フレッツADSLモアII(24M)</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3"></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★新規契約の方はフレッツADSL用電話回線形態を選んでください　≫ <INPUT type="radio" name="kaisen" value="共用型">共用型　 <INPUT type="radio" name="kaisen" value="専用型">専用型
      <P>　　　　※共用型は通話用の回線にADSL回線を共用するタイプ<BR>
      　　　　※専用型は通話用回線とは別の新規回線を引くタイプ</P>
      </TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★フレッツADSL（共用型）の場合はご利用になるお電話番号</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD width="534"><INPUT size="30" type="text" name="kyoyo">　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　<BR>
      </TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">共用型をご利用予定の回線が現在ＩＳＤＮ回線の場合は、一旦アナログ回線に戻す必要があります。<BR>
      この場合、ＩＳＤＮ回線に追加番号でＦＡＸなどを割り当てている場合番号変更が発生する可能性がございますので、NTTからのコンサルティングの際にご相談ください。</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★上記お電話番号のご契約者名</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD width="534">お名前<BR>
      <INPUT size="35" type="text" name="keiyaku"></TD>
      <TD></TD>
      <TD width="186">お名前ふりがな<BR>
      <INPUT size="35" type="text" name="keiyaku_kana"></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★お申し込み者と上記お電話番号のご契約者名の関係（何れかを選択）<BR>
      <INPUT type="radio" name="kankei" value="本人">本人　 <INPUT type="radio" name="kankei" value="家族">家族</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★NTTからの連絡希望日 <INPUT size="4" type="text" name="mon">月　 <INPUT size="4" type="text" name="day">日　 <INPUT type="radio" name="ampm" value="午前">午前　 <INPUT type="radio" name="連絡希望時間" value="午後">午後　<FONT color="#004499">≪何れかを選択</FONT></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★サービスをご利用になるご住所</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">〒<INPUT size="20" type="text" name="postal_code2"></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3"><TEXTAREA rows="2" cols="35" name="address2"></TEXTAREA></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★ご連絡先電話番号【平日の日中に連絡の取れるお電話番号】<BR>
      <INPUT type="radio" name="tel1_kubun" value="自宅">自宅　 <INPUT type="radio" name="tel1_kubun" value="勤務先">勤務先 <INPUT type="radio" name="tel1_kubun" value="携帯電話">携帯電話　<FONT color="#004499">≪何れかを選択</FONT></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD width="534"><INPUT size="30" type="text" name="tel1">　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　<BR>
      </TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★その他ご連絡先お電話番号<BR>
      <INPUT type="radio" name="tel2_kubun" value="自宅">自宅　 <INPUT type="radio" name="tel2_kubun" value="勤務先">勤務先 <INPUT type="radio" name="tel2_kubun" value="携帯電話">携帯電話　<FONT color="#004499">≪何れかを選択</FONT></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD width="534"><INPUT size="30" type="text" name="tel2">　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　<BR>
      </TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★ADSLモデムのご利用方法<BR>
      <INPUT type="radio" name="modem" value="NTTから買い取り">NTTから買い取り <INPUT type="radio" name="modem" value="NTTからレンタル">NTTからレンタル <INPUT type="radio" name="modem" value="ご自分で用意">ご自分で用意　<FONT color="#004499">≪何れかを選択</FONT></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD colspan="4"><FONT color="#000099">□</FONT><B> アンケート</B></TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3">★どちらでアサマインターネットをお知りになりましたか？　<FONT color="#004499">≪何れかを選択≫</FONT><BR>
      <INPUT type="radio" name="doko" value="検索エンジン">検索エンジン<BR>
      <INPUT type="radio" name="doko" value="友人から">友人から<BR>
      <INPUT type="radio" name="doko" value="その他">その他　</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD colspan="4" height="28"><FONT color="#000099">□</FONT><B> 通信欄</B>（ご意見、ご希望、申し込みに当たっての補足事項等ございましたらご記入下さい。）</TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD></TD>
      <TD colspan="3"><TEXTAREA rows="2" cols="57" name="body"></TEXTAREA></TD>
    </TR>


<? if ( $captcha ) { // captcha.jpを使うなら ?>
<tr bgcolor="#EEEEEE">
	<td align="right">CAPTCHA</td>
	<td colspan="3">
		<input type="hidden" name="auth" value="<?= $auth ?>">
		<a href="http://captcha.jp/"><img src="http://captcha.jp/captcha4.php?id=<?= $id ?>&auth=<?= $auth ?>&size=24&filter=no&time=<?= time() ?>" alt="CAPTCHA Image"></a>
		<input type="text" name="charenge" size=8 value="">
		画像の中の文字を入力してください（4文字）
		</td>
</tr>
<? } ?>


    <TR>
      <TD colspan="4" align="center">
      <HR>
      <INPUT type="submit" value="送　信"></TD>
    </TR>
  </TBODY>
</TABLE>
</FORM>
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  <COL span="1" width="200">
  <TBODY>
    <TR>
      <TD colspan="2" align="left">
      <HR align="right" style="color : #0000a0;" size="4" noshade>
      </TD>
    </TR>
    <TR>
      <TD align="right" valign="top">
      <CENTER>■<A href="../service_menu.html" target="select">サービスのご案内</A>■<A href="../user_menu.html" target="select">ユーザー専用</A>■<A href="../offer_menu.html" target="select">お申し込み</A>■<A href="../sitemap.html">サイトマップ</A>■</CENTER>
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      <TD align="center"><IMG src="../../image/asamalogom.gif" width="200" height="80" border="0" align="top" alt="ASAMAインターネット"></TD>
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